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La mémoire glycémique un concept enterré par VADT à 15 ans ?

18/07/2018 - 12:31

Rubrique : Pratiques et organisation des soins
Auteur : Serge Halimi

"La communication des résultats « VADT à 15 ans » à l’ADA 2018 mettrait un terme au concept de mémoire ou d’héritage glycémique. Cette conclusion largement partagée est-elle si sûre ?"

 

Contexte
L’étude VADT (Veterans Administration Diabetes Trial) a porté sur 1791 sujets ayant un diabète de type 2 (DT2) de sexe masculin exclusivement (97%) vient de communiquer ses données 15 années après le début de l’étude. Initialement VADT était une des grandes études comme ACCORD et ADVANCE visant à mesurer l’effet du contrôle glycémique strict (une HbA1C cible à près de 6%) sur le taux de complications cardiovasculaires (CV). Cette question étant posé depuis deux décennies suite aux résultats initiaux de l’UKPDS qui avait montré un bénéfice du contrôle glycémique sur la microangiopathie mais pas sur la macroangiopathie.

Résultats initiaux : Après 5,6 années les patients du groupe intensifié avaient une HbA1c médiane de 6,9% et ceux du groupe dit standard 8,4% soit une différence majeure -1,5% mais sans effet favorable significatif sur les complications CV mais sans surmortalité. Il fut cependant démontré que ceux ayant un DT2 plus récent avaient un bénéfice et au contraire ceux ayant un diabète évoluant depuis plus de 10 ans un sur-risque CV. Tous les patients furent ensuite suivis de façon libre, donc sans plus d’obligation d’objectif glycémique.

Résultats du suivi : Un premier point fut fait près de 4 ans après soit avec une médiane de suivi de 10 années, il persistait alors une modeste différence d’HbA1c entre les 2 groupes (0,3%) et encore 5 ans plus tard soit 15 années après l’entrée dans l’étude il n’existait plus alors aucune différence d’HbA1c entre les deux groupes et ces résultats viennent d’être présentés à l’ADA en juin 2018 (figure 1). On remarque d’abord que l’HbA1c du groupe intensifié est remonté dès la fin de l’étude donc de la phase interventionnelle passant de 7% en moyenne à 8% rejoignant progressivement les valeurs du groupe standard puis les 2 groupes sont restés sur cette ligne moyenne d’HbA1c. Premier constat la difficulté une fois sorti d’une prise en charge très stricte et encadrée de maintenir un contrôle glycémique optimisé. Notons que durant ces 2 périodes post interventionnelle, les patients n’ont reçu aucun des nouveaux antidiabétiques SGLT2-i ou GLP1-AR qui auraient peut-être favorisé une meilleure durabilité du contrôle glycémique.

Figure 1 : Suivi des HbA1c des 2 groupes (intensifié vs standard) dans l’étude VADT.

 

Quel constat au plan des évènements CV ?

Après le premier suivi de 5,6 années et 10 ans après l’entrée dans l’étude il a été constaté une modeste différence mais significative chez les DT2 ayant eu initialement un contrôle intensif de la glycémie avec 8,6 événements CV majeurs/1000 années-personnes de moins que ceux traités par la thérapie standard (réduction de 17 %), mais aucune amélioration n'a été observée pour la survie globale. Dans le suivi ultérieur de 5 ans supplémentaire tout bénéfice a disparu. La conclusion générale est que le concept même de mémoire ou d’héritage glycémique n’existe finalement pas. Et que le bénéfice attendu d’un contrôle glycémique strict ne saurait dépasser la période durant laquelle est constatée une différence d’HbA1c. Ils rappellent que toute étude a ses limites ici un échantillon assez faible (800 sujets par bras) et presque que de sexe masculin, l’absence de recours aux nouveaux antidiabétiques.

Leçon de l’étude selon le Pr Gerstein qui a été appelé à commenter les résultats :

  • Cette étude continue à éclairer ce domaine et notre pratique
  • L’ensemble des études de cette nature montre que les dysglycémies ont un impact propre (indépendant) sur les évènements CV, les hauts niveaux de glycémies prédisent le haut risque CV (RCV)
  • Le fait de mieux contrôler les glycémies a des effets variables sur le RCV ceci dépend de la taille de l’échantillon de sujets, de leurs caractéristiques (âge, ancienneté du diabète, niveau HbA1c moyen, etc..) et de comment ce contrôle est obtenu
  • L’hyperglycémie est une des causes des maladies CV
  • Il convient d’individualiser les objectifs et traitement (attention aux fragiles)
  • Mais il ne faut pas relâcher les efforts une fois les objectifs glycémiques atteints et
  • Et il n’existe pas en matière de contrôle glycémique du diabétique une STATINE du glucose en gros « prescrire et ne plus s’occuper du reste » !
  • Il ne faut pas dilapider l’héritage reçu par notre négligence de médecins et/ou celle des patients !

Commentaire

Pour le diabète de type 1 l’étude DCCT et son suivi EDIC ont retenu le principe d’une mémoire glycémique. Pour le DT2, l’étude UKPDS pos-trial avait pour sa part retenu une mémoire, un héritage glycémique. Certes il s’agit d’une étude ancienne assez imparfaite et critiquable, cependant VADT comme ACCORD et ADVANCE ne lui sont aucunement comparables. UKPDS pour le DT2 comme le DCCT pour le DT1 et contrairement à VADT a pris en charge des diabétiques au tout début de leur maladie avec une HbA1c initiale ≤ 7% et non comme VADT de 8 à plus de 9,5% et une ancienneté moyenne de diabète de 10 années et très peu de complications. Donc sans lésions constituées on dirait « fixée ». On doit donc garder à l’esprit que la prise en charge « précoce et durable » du diabète avec des HbA1c ≤ 7% continue à devoir être recommandée. D’autant que le concept de mémoire glycémique est très bien démontré par de nombreuses études animales fort élégantes, montrant que la glycation des protéines est un phénomène réversible dépendant du turnover de ces protéines, donc de leur renouvellement. En somme selon moi il ne faut pas trop vite, et même pas du tout, enterrer le principe d’une mémoire glycémique à la lecture des dernières données de VADT Post Trial à 15 ans. Le débat continue et affaire à suivre.


Références

Session Macrovascular Events in the VADT-F Study.
The Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) at 15 years WL Wiitala, Peter D Reaven NV Emmanuelle, final comments HC Gerstein.
Congrès : ADA 78ème Session le 24 Juin 2018 16h30-18h30.

Lien vers l'article

https://professional.diabetes.org/search/site/vadt

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