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Chirurgie métabolique : efficace… mais après ?

08/06/2018 - 15:37

Rubrique : Épidémiologie
Auteur : Lyse Bordier

"La chirurgie bariatrique est en pleine expansion mais elle peut être à l’origine de complications à moyen et long terme qu’il convient de bien surveiller."

 

La prévalence de l’obésité augmente entraînant avec elle de nombreuses complications qui font toute sa gravité. Si les modifications de mode de vie sont efficaces en théorie, leur mise en œuvre et leur pérennisation reste un problème pour de nombreux patients qui se tournent vers la chirurgie bariatrique. Celle-ci est efficace pour obtenir une perte de poids mais aussi pour réduire toutes les comorbidités associées à l’obésité : diabète, HTA, dyslipidémie, SAS, mortalité cardiovasculaire et les cancers chez la femme. La chirurgie bariatrique, centrée sur la perte de poids est ainsi devenue la chirurgie « métabolique ».

Le nombre de procédures a énormément augmenté entre 1998 et 2014 et l’International Federation of the Surgery of Obesity and Metabolic Disorder estime qu’un demi-million de personnes a bénéficié en 2014 d’une intervention. Parmi les techniques chirurgicales, c’est la sleeve qui est la plus pratiquée (45,9%) devant le By pass (39,6%) tandis que la pose d’anneaux gastriques est en baisse (7,4%). Les interventions sont le plus souvent réalisées par voie laparoscopique ce qui a réduit les complications immédiates.

L’objet de cette revue est de lister les complications de cette chirurgie métabolique dans le but d’améliorer l’évaluation pré-opératoire et le suivi post-opératoire.

Les complications à long terme

-           Certaines sont liées à la modification du tube digestif : parmi ces complications on peut retenir le reflux gastro-oesophagien (RGO) qui est assez fréquent chez l’obèse. Il est souvent majoré après sleeve gastrectomy ou dérivation bilio-pancréatique (DBP). En cas de RGO, le choix doit se faire préférentiellement chers le By pass. On peut décrire également des douleurs abdominales inexpliquées qui touchent 10% des patients opérés et qui sont parfois difficiles à traiter. Leur intensité varie du simple inconfort à des douleurs intenses avec nausées et vomissements. Elles peuvent être liées à des hernies internes qui se réduisent spontanément. Le scanner est souvent peu informatif et il est parfois nécessaire de recourir à une laparoscopie exploratrice. La malnutrition protidique dépend du type de chirurgie et survient surtout après DBP (15% des patients 2 ans après DBP versus 9% après by pass et exceptionnellement après sleeve). Cette malnutrition peut être importante et imposer une réversion de la DBP. Le déficit en micronutriment (zinc et fer principalement) mais aussi en vitamine peut même exister avant la chirurgie et doit donc être dépisté et traité avant l’intervention. Les carences sont liées à l’exclusion du lieu de l’absorption par le montage chirurgical ou à des modifications du milieu digestif (majoration du PH après by pass qui empêche l’oxydation du fer). La carence en zinc est l’une des plus fréquente et touche 42,5% des patients 1 an après by pass et 25% après sleeve. Les symptômes peuvent être sévères en cas de carence profonde (dépression, infection, dermatose, diarrhée …). Les anémies micro ou macrocytaires sont fréquentes après by pass (65%) et sleeve (52%). Les types de carences dépendent du mode chirugical. Enfin il peut exister des carences en vitamines B1 (avec un risque encore majoré lorsque le patient présente de vomissements), B9, B12, D, calcium, phosphore et vitamine K.

-           D’autres complications sont liées au changement métabolique. Le risque de fractures osseuses conséquences du déficit en vitamine D et en calcium reste discuté. Il est majoré dans certaines séries après by pass et survient 3 à 4 ans après l’intervention. Des hypoglycémies post-prandiales sont également décrites. Ces hypoglycémies, à la différence du dumping syndrome, surviennent plusieurs heures après les repas, touchent près de 1/3 des patients après sleeve et 2/3 après by pass et seraient liées à une augmentation de la masse des cellules bêta pancréatiques. Un fractionnement de l’alimentation permet d’améliorer les symptômes. Enfin, il existe une majoration du risque de lithiases rénales (risque doublé) liées à une hyperoxaliurie et surviennent surtout après by pass ou DBP.

-           Enfin, des syndromes dépressifs sont rapportés, liés à une modification de l’image corporelle avec parfois un risque de suicide. Cette constatation souligne l’importance de l’évaluation psychologique pré opératoire.

L’évaluation pré-opératoire doit rechercher une cause secondaire d’obésité, génétique ou endocrinienne (craniopharyngiome…), une contre-indication médicale à l’intervention par voie laparoscopique (cirrhose, cancer, maladie rénale ou pulmonaire évoluée, insuffisance cardiaque sévère, incapacité à donner son consentement…). L’évaluation psychologique doit s’attacher à rechercher une maladie psychiatrique sous-jacente, mais aussi des troubles du comportement alimentaire, des conduites addictives. La recherche d’une carence en micronutriment et en vitamine doit être systématique, ainsi que la réalisation d’une Fibroscopie oesogastroduodénale comportant la recherche d’hélicobacter pylori et d’anomalie morphologique. L’évaluation du niveau de risque cardiovasculaire (souvent élevé) permettra de compléter le bilan si nécessaire par la réalisation d’un test d’ischémie. Le dépistage d’un SAS est également important par la réalisation d’une polysomnographie. Enfin l’optimisation du traitement du diabète et de l’HTA doit être également réalisée.

L’importance de la perte de poids en préopératoire pour diminuer les complications péri-opératoires fait l’objet de controverses.

Suivi après chirurgie : période péri et post-opératoire :

-           Pour les patients diabétiques, l’objectif de glycémie recommandé par l’ADA se situe entre 0,8 et 1,80 g/l, en évitant les hypoglycémies.

-           L’alimentation doit être initialement liquide et hyperprotidique, avec une réintroduction progressive d’aliments solides à partir de la 4ème semaine post-opératoire. A terme, le patient fera 5 à 6 repas par jour avec un apport protidique suffisant (environ 0,8 g/kg/jour). La pratique d’une activité physique adaptée est recommandée car elle réduit le risque de reprise pondérale.

-           La supplémentation en vitamines et micronutriments devra être continue tout au long de la vie du patient.

-           L’évaluation de l’efficacité de la chirurgie se basait habituellement uniquement sur la perte de d’excès de poids. Celle-ci était considérée comme insuffisante si la perte de poids était inférieure à 50% de l’excès pondéral. Néanmoins cette définition de l’efficacité est controversée et on considère plutôt aujourd’hui l’amélioration des comorbidités peut être obtenue dès que la perte de poids est de 20%. En tenant compte de cette définition, une étude canadienne estime que 20% des patients opérés n’obtiennent pas une perte de poids suffisante, ce qui peut conduire à des réinterventions et augmente les coûts de santé. Cette situation mérite d’être mieux définie.

Si la chirurgie métabolique est un traitement efficace, ses conséquences à long terme peuvent altérer le pronostic des patients et nécessite un suivi à vie par une équipe multidisciplinaire. Les recommandations actuelles pour le suivi sont basées sur l’expérience des médecins et il serait nécessaire de disposer d’études à long terme afin d’améliorer le suivi de ces patients pour optimiser le bénéfice de la chirurgie métabolique et diminuer le risque de ses complications.


Références

Mingrone G.Optimisation of follow-up after metabolic surgery. Lancet Diabetes Endocrinol
2018; 6: 487–99

Lien vers l’article

http://dx.doi.org/10.1016/ S2213-8587(17)30434-5

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